查不出原因的腹痛，你如何思辨？
文/ 历延明（山东省德州市人民医院肝胆外科副主任医师）
“我的胆囊一定是出了问题！”
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这天门诊接诊了一个女性患者45岁，患者自觉右上腹不适，可是查体未见异常，患者坐下来，慢慢诉说自己的就医经历……
“我前年彩超检查考虑胆囊泥沙样结石，但是当时没有任何症状。今年年初突然出现腹痛，肚脐周围疼痛，到当地乡医院就诊，考虑阑尾炎，于是按照阑尾炎输液治疗。后来因病情不见好转，便转到了县医院准备手术。县医院的医生认为不是阑尾炎，可能胆囊炎，因为胆囊壁比较厚，于是再按照胆囊炎输液治疗。治疗一段时间后，我还是感觉不适，症状还是很严重，于是到三甲医院准备做手术，可是手术前彩超检查以后，医生说我的胆囊还没有到要做手术的地步，建议不要手术，就出院了。可是我最近右上腹老是不舒服，症状和我在电视上看的养生保健节目里面说的胆囊炎的症状一模一样！”
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这个患者诉说她的看病故事还有很多，2016年总共住了6次医院，做过心脏造影，肝胆彩超CT做的更多，基本上所有的检查都没事，可是不舒服的症状依旧。
“医生，她每天要吃抗焦虑药物才能睡着。”患者的丈夫插话了。
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我心想，原来还有心理问题，难怪短期内会做这么多检查。
我跟她说，养生专家讲的那些症状，并不是只有胆囊炎可以引起这些症状，还有其他原因，比如十二指肠溃疡、胃炎，甚至心理问题也可以引起这些症状。
通过和患者的聊天，我发现她很焦虑，也许与临近更年期有关。我建议她先到精神科看看，调整一下心情。
患者自己也很清楚精神方面的问题，但是她怀疑之前几家医院的检查结果，想要再检查确认一下。我告诉她这个不需要再检查了，这么多医院检查都没事，胆囊应该没有大问题。但是，患者表现出一副不做检查就不走的态度，我只好给她安排了彩超，结果也是完全正常。
查不出原因的腹痛
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这位患者让我想起8年前的一个病例，那时我还在进修，那是一位约40岁的女性患者，也是长期腹痛，几乎所有的检查都做了，都没查出病因，做了腹腔镜探查也没有发现问题，后来考虑是由于心理问题造成的。
其实在临床上我们经常会遇到这种不明原因腹痛的病例，检查做了很多，但就是找不到导致腹痛的原因，这些患者大多伴有焦虑、抑郁等心理症状。这种病有一个特定的名称，叫做功能性腹痛综合征（FAPS），又称为慢性特发性腹疼或慢性功能性腹疼，是指持续的或经常复发的腹部疼痛，病程超过半年。该病症与肠道功能无关，而与内源性疼痛调节系统的改变密切相关，一般的检查手段不能发现可以解释该病症的结构或代谢异常。
功能性腹痛综合征疼痛涉及范围广，且对三环类抗抑郁药（TCA）有反应，由于该药可同时作用于周围神经和中枢神经，所以不能鉴别是外周神经源性疼痛，还是中枢神经源性疼痛。同时，患者常伴有抑郁状态，这表明，中枢神经系统对疼痛的调节异常在功能性腹痛综合征的发病中起重要作用。
问诊勿遗漏
功能性腹痛综合征患者常有心理障碍，表现为过敏、焦虑、失眠、不安、恐慌等。因此，医生在了解病史时应详细询问患者有无手术史、精神创伤史、外伤史等，同时了解有无精神病家族史、患者家庭及本人文化素质、有无心理异常及其原因等。
询问腹痛时要详细了解腹痛发生的时间、部位、性质，腹痛部位是否固定，与进食、情绪、月经等的关系，有无伴随的症状，如恶心、心悸、头痛、肠鸣音及腹部胀满等，这些信息具有诊断与鉴别诊断价值。因为这类患者的腹痛特征是症状持续，与进食、排便无关，疼痛部位不固定，腹痛与情绪变化密切相关，情绪平稳时腹痛也随之好转或消失，呈慢性经过，有些病例往往从儿童时期开始，反复发作多年。
查体有特点
功能性腹痛综合征患者习惯用手保护腹部，表现出腹痛很严重或不愿意让医生检查腹部，甚至因恐惧而闭上眼睛。患者在陈述病史时，往往对腹痛描述得非常形象，但体格检查时，却不能明确指出腹痛最剧烈的部位。并且患者有强烈的肌抵抗，只有在分散患者注意力时候才能准确的查体，而检查时压痛点广泛，没有固定的压痛点，但是当分散患者注意力的时候我们发现患者并没有固定的压痛点。
诊断
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一般认为，诊断功能性腹痛综合征必须包括以下所有条件：
①持续或近乎持续的腹痛；
②疼痛与生理行为（即进食、排便或月经）无关或偶尔有关；
③日常活动能力部分丧失；
④疼痛不是伪装的；
⑤不符合可以解释腹痛的其他功能性胃肠病的诊断标准；
⑥诊断前症状持续至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。诊断流程见下图。
治疗
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一般治疗：首先要建立良好的医患关系。功能性腹痛综合征是神经精神障碍性疾病，想要去除焦虑、抑郁，必须取得患者的合作。最好让患者写病情日记，记录腹痛发生的诱因及腹痛时的情绪反应，根据诱发病情加重的因素，做出行为治疗策略。并与精神科医生配合，做好精神心理治疗。
心理治疗：认知-行为治疗可帮助患者认识自己错误的想法、感觉和行为，提高其控制症状的能力，使其学会处理应激事件或焦虑带来的内心巨大压力。可以请心理医生会诊给患者进行心理治疗。
药物治疗：药物治疗具有举足轻重的作用，可根据不同情况选用药物。
焦虑症状明显的患者可用抗焦虑药，枸橼酸坦度螺酮具有抗焦虑、抗抑郁、肌肉松弛、自发运动抑制和抗痉挛等作用，适用于伴发焦虑症状的患者，每次10mg，每日3次，如出现嗜睡和肝功能异常时应减量。
有抑郁表现时可应用抗抑郁药。这一类药物种类繁多，高效价的苯二氮卓类有阿普唑仑和。它们可能产生依赖性或成瘾性，以及有可能降低痛阈，因此不推荐长期服用。三环类抗抑郁药有丙咪嗪、地昔帕明等等。
综上所述，对于长期不明原因腹痛临床医生要注意不要忽略功能性腹痛综合征这个疾病。
（原文刊登于《基层医院·医师在线》第290期慢病管理栏目，原题：查不出原因的腹痛，可能是功能性腹痛综合征）